為提升醫保基金結算效能，緩解定點醫藥機構資金墊付壓力，福建省醫保部門按照國家醫保局統一部署，積極穩妥推進即時結算改革工作，印發《關于做好基本醫保基金即時結算改革工作的通知》，自2025年4月起，在全省范圍內同步推開即時結算改革，全面升級醫保結算體系，著力促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。
流程再造，探索即時結算“新機制”
長期以來，醫保經辦機構與定點醫藥機構費用結算滯后性顯著，給醫藥機構的資金流轉帶來極大壓力。為破解這一難題，2023年底，福建省先行將定點醫藥機構月結算款撥付時限壓縮至20個工作日內，定點醫藥機構于每月5日前向醫保經辦機構申報上月醫療費用，醫保經辦機構于申報截止次日起20個工作日內完成結算款撥付工作。今年，福建省進一步壓縮撥付時限，結合廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫藥機構，大幅縮短醫保基金回款周期，切實緩解定點醫藥機構資金周轉壓力。
廣泛覆蓋，構建即時結算“新格局”
按照福建省即時結算改革工作要求，4月起各統籌區啟動即時結算試運行，7月起全省全面實現即時結算應用落地。此次即時結算改革覆蓋全省11個統籌區內門診、住院、生育、藥店購藥等各類費用結算，將定點醫療機構和定點零售藥店同步納入即時結算服務體系，同時覆蓋職工醫保和居民醫保兩類醫保基金。通過“壓縮結算周期+增加撥付頻次”的方式，提高資金周轉效率，為全省定點醫藥機構醫保結算資金撥付工作提速增效。
多維管控，筑牢即時結算“新防線”
醫保基金即時結算的安全運行離不開完善的風險管控機制，福建省即時結算在經辦環節嚴格執行“受理-審核-撥付”三層崗位不相容內控管理，實現即時結算業務、數據全流程線上辦理、全過程溯源監管。同時，建立即時結算中止機制，對醫藥機構在月度結算及年度清算中因審核、核查、沖銷退費、年度考核、履約質量保證金、預付金沖抵等情形，導致撥付款不足以抵付欠款的，及時中止即時結算服務；對定點醫藥機構因違反法律法規和規章規定、相關政策和協議約定等處以暫停結算、不予結算等處置期間，不再對該類機構提供即時結算服務。通過落實風險控制管理，在提升結算效率的同時，確保基金使用安全。
