近日，遼寧省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)了《2025年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查工作方案》，在全省范圍內(nèi)開(kāi)展2025年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)飛行檢查）工作。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、什么是飛行檢查？
??飛行檢查是指國(guó)家或省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開(kāi)展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。飛行檢查有三方面特點(diǎn)：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)組織，采取下查一級(jí)、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開(kāi)展，檢查更加客觀公正。二是專(zhuān)業(yè)化程度較高。飛行檢查由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等多部門(mén)聯(lián)合組織，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等多個(gè)條線的監(jiān)督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規(guī)模化集中化。飛行檢查組內(nèi)分政策、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協(xié)作，工作效率更高。
??二、2025年檢查地區(qū)和機(jī)構(gòu)有哪些變化？
??2025年，省級(jí)飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持以下原則：一是堅(jiān)持地域廣覆蓋。飛行檢查繼續(xù)實(shí)現(xiàn)全省各市全覆蓋。二是堅(jiān)持機(jī)構(gòu)類(lèi)型全覆蓋。每市將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并增加一定數(shù)量。三是實(shí)現(xiàn)基金使用主體全覆蓋。除往年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查外，今年將參保人新增列入檢查范圍。
??三、2025年飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？
??省級(jí)飛行檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2024年度醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行全面檢查，視情延伸檢查范圍。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開(kāi)展診療活動(dòng)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問(wèn)題。二是聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)已下發(fā)問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個(gè)領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況；對(duì)腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個(gè)領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問(wèn)題。三是聚焦突出問(wèn)題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題，落實(shí)醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問(wèn)題，醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實(shí)施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問(wèn)題。
??（二）定點(diǎn)零售藥店。一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問(wèn)題。二是無(wú)處方或偽造變?cè)焯幏津_保問(wèn)題。三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協(xié)助倒賣(mài)“回流藥”問(wèn)題。四是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥問(wèn)題。五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開(kāi)具“假處方”等問(wèn)題。六是串換醫(yī)保藥品問(wèn)題。
??（三）參保人。重點(diǎn)檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)，參與或協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保、倒賣(mài)“回流藥”問(wèn)題。
??（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一是履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況，包括審核、結(jié)算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全、廉政風(fēng)險(xiǎn)等管理情況。四是醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，事前事中事后全過(guò)程智能監(jiān)控、全量費(fèi)用智能審核等智能監(jiān)管情況。五是2023年省級(jí)飛檢以及歷次國(guó)家和省級(jí)飛檢查出問(wèn)題整改情況。
??四、飛行檢查如何組織？
??省級(jí)飛行檢查采取“省級(jí)組織、各市交叉、屬地配合”的模式開(kāi)展。省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局負(fù)責(zé)制定檢查方案，組織檢查工作，加強(qiáng)對(duì)檢查全過(guò)程的指導(dǎo)和監(jiān)督，強(qiáng)化“以上查下”的工作力度。各市之間進(jìn)行交叉檢查，參檢市負(fù)責(zé)組織檢查力量，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查；被檢市負(fù)責(zé)配合實(shí)施，組織現(xiàn)場(chǎng)檢查前的自查自糾和檢查結(jié)束后處置整改。
